您好,欢迎来到ag真人线上平台-官网在线!
全国销售热线:0371-642457887

当前位置主页 > 产品应用 >

贴心完善,保障您购买无忧~

ag真人线上平台纤维束示踪技术在震颤患者靶点定
发布时间发布时间:2020-10-05 14:58

  原发性震颤(essential tremor,ET)是以震颤为主要表现的疾病,症状严重者可影响工作和生活,甚至失去生活自理能力,需占用大量人力资源进行护理。文献报道,ET在65岁以上人群中的发病率为4%~6%,随着年龄增大发病率有所上升。随着我国步入老龄化社会,据国家统计局发布的2019中国统计年鉴记录,65岁以上老年人占总人口比例的11.9%,按此估计我国仅65岁以上ET患者就超过800万。药物治疗无效、症状严重影响日常生活的ET病人,可选择外科治疗,而治疗效果的优劣,很大程度上取决于手术靶点的选择与定位。

  目前,术前通过弥散张量成像(DTI)对患者脑部纤维束进行重建辅助脑深部核团靶点定位因其无创、可视、个体化的优点,正被越来越多的中心采用,而针对震颤患者腹中间核(ventral intermediate nucleus,Vim)的纤维束示踪辅助定位技术在临床应用最为成熟。本文回顾了相关文献,结合多家国外中心的应用经验,对纤维束示踪技术定位Vim核的原理及临床应用进行梳理,并对相关治疗应用进展等进行综述。

  想要正确应用纤维束示踪确定Vim 核手术靶点,必须首先了解在全脑尺度下Vim在震颤产生及调控环路中的位置及作用。传统解剖生理学观点认为Vim 核接受双侧小脑齿状核与基底节的传人冲动,投射到中央前回,中央前回又发出冲动,控制Vim 核的电活动,Vim 核是皮质下的运动整合中枢。因此,传统观点认为Vim核是控制震颤的理想手术靶点。齿状红核丘脑束(dentatorubrothalamic tract,DRTT)起于小脑齿状核,途径红核、丘脑底后区(posterior subthalamic area,PSA)至丘脑腹外侧。丘系前辐射(prelemniscal radiation,RAPRL)则位于齿状核丘脑束的末段,止于丘脑Vim核。

  近年来,越来越多的研究将PSA或PSA联合Vim 作为治疗震颤的手术靶点,2018 年发表在Neurology上的一篇随机双盲对照实验结果显示,PSA-DBS与Vim-DBS控制震颤同样有效且刺激电压更低。同年,另一篇联合靶点的个案研究显示,刺激未定带尾侧(caudal zona incerta,cZI)较刺激Vim 能更明显降低震颤幅度。虽然目前DBS的作用机制尚未完全清楚,但越来越多的证据表明对纤维束及神经环路的调控与对脑深部核团细胞的调控同样重要,这点在震颤的患者中尤为明显,即在没有“震颤细胞”的部位进行DBS干预同样能够达到很好的临床疗效。基于上述认识,突显了纤维束示踪技术辅助定位手术靶点的意义和价值。

  传统立体定向手术Vim核靶点参照Schaltenbrand & Wahren图谱,x=13.5~15mm,y=(﹣5)~(﹣6)mm,z=0。即旁开13.5~15mm,PC点前5mm 和AC-PC等平面。不同中心对Vim核的间接靶点定位坐标经验不尽相同,但在临床实际应用过程中,经常遇到因年龄差异、脑萎缩程度不同、左右脑结构不对称等原因导致的Vim核位置变异,且变异程度较大,这就需要更多新的方法对患者进行个体化定位。

  如何在高效且准确识别DRT位置的同时最大程度的避免DBS治疗副作用,一直是研究纤维束示踪技术定位Vim核的关键,术前扫描、影像后处理、ROI选择、纤维束筛选以及最终Vim靶点确认等方面,各中心的经验不尽相同。以Fenoy的方法为例,该中心采取直接追踪DRT的方法,而不去显示锥体束及内侧丘系,优点是快速高效,缺点是在AC-PC平面丘脑部分DRT投影位置变异较大。

  Sammartino的方法虽然步骤更多,需要先确定锥体束及内侧丘系在AC-PC平面丘脑部分投影位置后再追踪DRT,但更加符合传统手术定位中先对运动感觉阈值测定的流程,可有效避免临床副作用的发生。同样,对于刚刚开展纤维束示踪技术的中心,由于探索与神经导航后处理相适配的DTI扫描序列需要与本中心的影像科进行反复的沟通及验证,以求达到最佳的定位效果,Sammartino的方法也更加适合,相比Fenoy采用同侧中央前回及对侧小脑齿状核的追踪方法,追踪锥体束及内侧丘系选择的ROI全部在同侧,也避免导航所采用的确定性追踪算法交叉纤维显示过少的问题。而不同的追踪方法,由于ROI选择方法不同,得到的DRT结果也不尽相同。

  Nowacki等人就分析了四种ROI组合追踪DRT结果的差异,最后推荐采用同侧小脑齿状核、PSA、中央前回这3个ROI追踪DRT。

  虽然考虑到各中心报道的病例数普遍偏少,各中心间靶点的靶点差异可能存在随机效应,但有趣的是通过对单中心直接与间接靶点的比较,ag真人线上平台。Fenoy报道直接靶点较间接靶点偏后,Sammartino报道直接靶点较间接靶点偏前,并都在各自文中得到了统计学差异。我们认为,出现上述差异的原因除了各中心以往间接靶点定位经验的不同以外,还可能有三方面原因。

  第一,两中心追踪DRT的策略不同。如前所述,Fenoy选择直接追踪DRT而Sammartino选择先追踪PT和ML,方法上的不同可能导致了追踪结果的差异,如同Nowacki采用四种不同的ROI选择方法追踪得到的DRT范围略有不同。

  第二,两中心入组患者手术方式略有不同。Fenoy选择的20例患者全部接受了DBS手术,Sammartino选择的14例患者部分接受的是毁损术,由于DBS疗法本身的可逆性和可调节性,有时允许外科医生可以将靶点设计的更加靠近Vc,这一点从Fenoy总结的两组靶点术后程控参数也可以得到印证,其直接靶点组的频率、脉宽及电压均小于间接靶点组,而宣武医院毁损手术选择Vim靶点的经验是在不出现临床副作用的前提下,靶点尽可能贴近PT及ML,这就需要临床医生根据个人经验参照纤维束示踪结果选择AP坐标。

  第三,Vim核AP坐标个体差异较大,存在随机偏倚。宣武医院功能神经外科曾总结10例行Vim核毁损术患者直接坐标与间接坐标的差异,结果显示5例患者直接坐标偏前,4例患者直接坐标偏后,1例患者基本相同,其中2例患者AP坐标差异超过1.5mm(偏前、偏后各1例),术中先采用间接坐标宏刺激感觉阈值异常,根据直接坐标调整后感觉阈值正常,进行毁损效果良好,震颤评分改善率平均在80%以上。

  在以毁损术为主的时期,由于可能出现不可逆的临床副作用,靶点深度往往不超过ACPC水平,传统观点也认为齿状核投射的纤维在越靠近腹侧丘脑的部位越集中,而微电极记录结果也显示Vim核中越向后靠近Vc的部位“震颤细胞”也越集中,是对DRT起作用的理想部位。而随着DBS疗法的广泛应用,关于PSA 区控制震颤的报道也越来越多,甚至是增大旁开及前倾后仰角度达到一个穿刺道覆盖两个靶点的手术策略,有个案报道针对Holmes震颤这种继发性顽固性震颤,采用双靶点交叉电脉冲效果优于单一靶点。

  而不论是最新的研究结果还是我们的经验,由于DRT走行的旁开角度及前倾后仰角度均大于DBS电极走行,双靶点能够从前上内侧至后下外侧更全面地覆盖DRT 范围,从而可能在远期达到更好的临床疗效。这一方面需要纤维束示踪技术辅助显示DRT走形范围,另一方面也需要多中心的随机双盲对照研究进行验证。

  纤维束示踪技术以其“无创、可视、个体化”等优点,在DBS靶点设计、磁共振引导下聚焦超声毁损术前定位等方面有得天独厚的应用前景。虽然目前临床应用过程中还存在“交叉纤维显示”、“扫描效率”等问题,但是随着设备、技术及治疗理念的进步,相信这项技术将来在其他疾病及DBS治疗靶点定位上也大有可为,这也需要功能神经外科医师加强与医学影像及生物医学工程人员的协作,将最新的技术应用于临床服务患者。

  来源:任志伟,李建宇.纤维束示踪技术在震颤患者靶点定位中的应用进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2020,33(03):189-192.

联系信息

电话:0371-642457887

邮箱:7585855@qq.com

地址:河南省偃师市汽车站龙祥大厦33楼22号

联系我们

若您有合作意向,请您使用以下方式联系我们,您给我们多大的信任,我们给您多大的惊喜!

Copyright ©2015-2020 ag真人线上平台-官网在线 版权所有 ag真人线上平台保留一切权力!